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會(huì)議由民事法律研究委員會(huì)副主任、醫(yī)療衛(wèi)生法律研究組組長(zhǎng)黃宜辰律師主持。市律協(xié)李慈玲副會(huì)長(zhǎng)到會(huì)并講話。
參加會(huì)議的上海市高級(jí)人民法院民一庭趙明華法官、上海市第二中級(jí)人民法院民一庭副庭長(zhǎng)張錚法官就民事法律研究委員會(huì)起草的《律師辦理醫(yī)療糾紛案件操作指引》（以下簡(jiǎn)稱《操作指引》）發(fā)表了專業(yè)意見(jiàn)。民事法律研究委員會(huì)委員、醫(yī)療衛(wèi)生法律研究組盧意光律師、孫樂(lè)民律師，以及醫(yī)藥衛(wèi)生法律研究組欒曉麗律師、劉曄律師、陳云芳律師、沈濤律師等針對(duì)醫(yī)療糾紛案件司法實(shí)踐中的疑難問(wèn)題進(jìn)行了主題發(fā)言。
一、 關(guān)于《操作指引》的討論意見(jiàn)
1、目前，只有《中華人民共和國(guó)刑法》對(duì)“非法行醫(yī)”有具體規(guī)定，民法意義上的“非法行醫(yī)”還存在很大爭(zhēng)議，建議《操作指引》中避免提“非法行醫(yī)”，改成“無(wú)證行醫(yī)”或其他提法。
2、《操作指引》第六條提到人身?yè)p害的結(jié)果有暫時(shí)性人身?yè)p害和永久性人身?yè)p害，暫時(shí)性人身?yè)p害通常具有不穩(wěn)定性和不固定性的特點(diǎn)，這給人身?yè)p害結(jié)果的認(rèn)定帶來(lái)一定的難度。認(rèn)為，損害只有達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)才可以認(rèn)定具有損害結(jié)果。
3、關(guān)于《操作指引》中第十六條醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)的選擇，不宜一概認(rèn)為可以進(jìn)行兩次鑒定。目前上海審判實(shí)踐中，法院一般委托本市范圍內(nèi)跨區(qū)鑒定，如對(duì)首次鑒定不服，符合再次鑒定條件的，可以安排再次鑒定，但是再次鑒定應(yīng)嚴(yán)格掌握，比如程序上有問(wèn)題，包括：該回避的沒(méi)有回避、鑒定人員在鑒定該案時(shí)有索賄受賄、徇私舞弊、枉法鑒定的行為等；或者實(shí)體上存在明顯錯(cuò)誤。所以，建議《操作指引》中的表述改為：一般情況下，由區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，符合重新鑒定情形的，委托上海市醫(yī)學(xué)會(huì)重新鑒定。
4、關(guān)于《操作指引》中的賠償項(xiàng)目，目前司法實(shí)踐中具有二元化的特點(diǎn)，這主要是標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一造成的，構(gòu)成醫(yī)療事故的適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有關(guān)賠償項(xiàng)目，不構(gòu)成醫(yī)療事故的適用《中華人民共和國(guó)民法通則》有關(guān)人身?yè)p害賠償?shù)囊?guī)定，這導(dǎo)致不構(gòu)成醫(yī)療事故的賠償額有時(shí)要高于構(gòu)成醫(yī)療事故的賠償額。這個(gè)問(wèn)題要等到《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》）出臺(tái)，統(tǒng)一賠償標(biāo)準(zhǔn)以后，才能得到解決。一直到現(xiàn)在，關(guān)于死亡賠償金是物質(zhì)損害賠償還是精神損害賠償還有不少爭(zhēng)論，只有等到《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)才會(huì)有明確的答案。
5、關(guān)于舉證責(zé)任分配原則，依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》草案的精神，醫(yī)療損害賠償糾紛將重新回歸到一般舉證責(zé)任分配原則，即誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證的原則。但是對(duì)于病歷存在缺陷的情形，將再使用“倒舉證”的規(guī)定。
6、考慮到《侵權(quán)責(zé)任法》頒布在即，其中對(duì)于醫(yī)療糾紛的法律規(guī)定將會(huì)有“顛覆性”的改變，這些改變主要體現(xiàn)在上述的舉證責(zé)任、賠償項(xiàng)目等方面，所以《操作指引》的制訂應(yīng)具有前瞻性。
二、 關(guān)于醫(yī)療糾紛案件疑難問(wèn)題的討論
1、關(guān)于訴前調(diào)解存在的問(wèn)題，如何進(jìn)一步完善？
會(huì)議認(rèn)為，在目前構(gòu)筑和諧社會(huì)的大背景下，先鑒定后立案有利于減少當(dāng)事人的訴訟風(fēng)險(xiǎn)。但是訴前調(diào)解并不排斥立案，符合立案條件的還是應(yīng)當(dāng)立案，同時(shí)要提升訴前調(diào)解人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，不斷提高法官在訴前調(diào)解中所占的比例。
2、關(guān)于病歷資料存在缺陷，法院委托司法鑒定時(shí)應(yīng)如何作出說(shuō)明，才能保護(hù)醫(yī)患雙方利益？
會(huì)議認(rèn)為，通常情況下法官需要借助鑒定結(jié)論對(duì)專業(yè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)定和判案，但是，有時(shí)會(huì)因?yàn)橹饕v資料存在缺陷等原因而終止鑒定，這種情況下，誰(shuí)造成鑒定終止，誰(shuí)就承擔(dān)鑒定不能的風(fēng)險(xiǎn)。
與會(huì)人員針對(duì)什么樣的材料不能作為鑒定材料，以及病歷缺陷（包括缺失、不真實(shí)、涂改添加等）到什么程度才終止鑒定進(jìn)行了熱烈討論。會(huì)議認(rèn)為，送鑒材料是否真實(shí)，是否能作為鑒定的檢材，應(yīng)當(dāng)由法院根據(jù)證據(jù)交換的情況進(jìn)行認(rèn)證；而送鑒的病歷資料是否存在嚴(yán)重缺陷？是否能夠做出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論？則由醫(yī)學(xué)會(huì)綜合整個(gè)案情并結(jié)合爭(zhēng)議要點(diǎn)做出判斷。會(huì)議建議高院對(duì)“主要病歷資料存在缺陷導(dǎo)致不能鑒定”做出比較詳細(xì)具體的規(guī)定。
3、鑒定模式是否可以進(jìn)一步改革，以利于鑒定結(jié)論的客觀公正？
會(huì)議認(rèn)為，醫(yī)療鑒定是個(gè)非常專業(yè)的工作，臨床醫(yī)學(xué)只有臨床醫(yī)生才可以進(jìn)行判斷和鑒定，為了提高鑒定的公信力，上海市高級(jí)人民法院明確規(guī)定醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)統(tǒng)一由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。實(shí)際上，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定和法醫(yī)學(xué)鑒定，兩者沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別，都是分析是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療行為與損害后果是否存在因果關(guān)系，但是在具體操作上，兩個(gè)機(jī)構(gòu)的確各有長(zhǎng)處，醫(yī)學(xué)會(huì)由醫(yī)患雙方抽取鑒定專家，在程序上更為公正；而醫(yī)學(xué)會(huì)的工作人員不具備相關(guān)資質(zhì)，但是承擔(dān)著重要角色也是個(gè)不容忽視的問(wèn)題。隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)，兩種鑒定模式如何取舍，或合二為一，還有待更高層制定相關(guān)規(guī)定。
至于跨省市異地鑒定，目前存在各地區(qū)依據(jù)法律及診療規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)不同，全國(guó)各醫(yī)學(xué)會(huì)專家?guī)鞂＜矣^念和水平不同，所以目前要實(shí)現(xiàn)跨省市異地鑒定還為時(shí)尚早。現(xiàn)在上海的醫(yī)療技術(shù)鑒定報(bào)告只有鑒定機(jī)關(guān)的蓋章，沒(méi)有鑒定專家的簽名或蓋章，鑒定專家也不出庭接受質(zhì)證，這主要是考慮到實(shí)際問(wèn)題，特別是保護(hù)鑒定專家的人身安全和執(zhí)業(yè)不受影響。
4、關(guān)于醫(yī)院在履行安全保障義務(wù)方面，應(yīng)當(dāng)盡到哪些責(zé)任？
會(huì)議認(rèn)為，非醫(yī)療行為如護(hù)工護(hù)理、自殺、摔倒等造成的損害后果如何歸責(zé)，主要是看醫(yī)院是否盡到了看護(hù)和注意的義務(wù)。安保義務(wù)是法定的義務(wù)，目前在實(shí)踐中，存在擴(kuò)大適用安保義務(wù)的趨勢(shì)，醫(yī)院是經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、公共場(chǎng)所還是特殊場(chǎng)所，或者兼而有之，這個(gè)問(wèn)題目前還有爭(zhēng)議。
5、對(duì)病歷資料的封存是否可以做出統(tǒng)一規(guī)定？
會(huì)議認(rèn)為，病歷如何封存目前尚無(wú)明文規(guī)定，這比較容易引起矛盾，建議相關(guān)部門對(duì)病歷資料的封存做出統(tǒng)一規(guī)定。
會(huì)議最后商議，對(duì)于司法鑒定中遇到的問(wèn)題，下次將邀請(qǐng)鑒定機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、法官、律師三方一同進(jìn)行座談。進(jìn)一步探討“息訟罷訪”，逐步化解政府部門和司法機(jī)關(guān)的壓力，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系盡到一個(gè)法律工作者應(yīng)盡的社會(huì)責(zé)任。
（市律協(xié)民事法律研究委員會(huì)供稿））
（注：以上嘉賓觀點(diǎn)，根據(jù)錄音整理，未經(jīng)本人審閱）
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