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關(guān)于明確《侵權(quán)責(zé)任法》第55條中 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療告知義務(wù) 之賠償責(zé)任的建議

2015年第10期    作者: 孫歡成    閱讀 18,767 次

如今提到醫(yī)患關(guān)系，已經(jīng)沒人會(huì)用褒義詞來形容了，似乎醫(yī)患之間的“水火不容”和“敵對”已經(jīng)成為了一種“常態(tài)”或是“理所當(dāng)然”的事了。醫(yī)生與患者之間不再有信任，醫(yī)生面對患者時(shí)，可能考慮得更多的是如何提防患者找自己的麻煩，而不是如何盡力醫(yī)治。如此一來，治療效果自然不容樂觀，糾紛發(fā)生率自然居高不下。而患者面對醫(yī)生時(shí)，也是一臉不信任，治療效果稍有不滿意，則就大肆遷怒于醫(yī)生，過激行為，甚至極端事件時(shí)有發(fā)生，結(jié)果不僅可能耽誤了自己的病情，更嚴(yán)重?cái)_亂了正常醫(yī)療秩序。據(jù)相關(guān)報(bào)道稱，65%以上的醫(yī)患糾紛是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的告知問題引發(fā)的。隨著我國法制建設(shè)的推進(jìn)，法律對患方權(quán)益的保護(hù)在不斷加強(qiáng)，其中患方的醫(yī)療知情權(quán)和選擇權(quán)已成為法定權(quán)利，與之相對應(yīng)醫(yī)方的告知義務(wù)則成為了法定義務(wù)。

　　2010年我國《侵權(quán)責(zé)任法》第55條就明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有告知義務(wù)，即“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。雖然早在《侵權(quán)責(zé)任法》施行前，我國就曾出臺(tái)多部法律法規(guī)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有告知義務(wù)，如1994年國務(wù)院的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、1994年衛(wèi)生部的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、1994年全國人大常委會(huì)的《中華人民共和國母嬰保健法》、1998年的全國人大常委會(huì)的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、2000年衛(wèi)生部的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、2002年國務(wù)院的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、2006年衛(wèi)生部的《人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》等等。但《侵權(quán)責(zé)任法》是目前唯一明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反告知義務(wù)，需要承擔(dān)民事賠償責(zé)任的法律規(guī)范。這為患者行使知情同意權(quán)提供了法律依據(jù)，是對患者權(quán)益保護(hù)的一大進(jìn)步。然而，在目前的司法實(shí)踐中，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反告知義務(wù)，卻無明確的賠償標(biāo)準(zhǔn)。究其原因是《侵權(quán)責(zé)任法》第55條雖然明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反告知義務(wù)需要承擔(dān)賠償責(zé)任，但卻未明確具體承擔(dān)哪些賠償責(zé)任，使得法院判案時(shí)無所適從。筆者通過北大法寶數(shù)據(jù)庫搜索上海法院涉及侵犯知情同意權(quán)的案件，結(jié)果顯示截至2012年6月8日共16例。現(xiàn)結(jié)合筆者親自代理的1件案例總共17例，鑒于案例1和案例2案情相似，但判決卻大相徑庭，較有代表性，因此，筆者首先選取案例1和案例2做如下詳細(xì)介紹：

　　案例一：患者因“干咳1年，活動(dòng)后氣促7月”，于2003年7月21日被肺科醫(yī)院收入病房。入院診斷為間質(zhì)性肺疾病，肺部繼發(fā)感染。2003年8月4日肺科醫(yī)院建議患者接受激素治療，并書面告知了激素治療可能產(chǎn)生的副作用，即“消化道出血、糖尿病、骨質(zhì)疏松等激素副作用”，當(dāng)時(shí)肺科醫(yī)院明確保證這些副作用影響不大，本著對肺科醫(yī)院的信任和對康復(fù)的渴望，患者簽字同意接受激素治療，并于2003年8月7日開始接受激素治療。患者于2003年7月21日至2005年3月28日期間，因“間質(zhì)性肺炎”共在肺科醫(yī)院處住院三次，期間主要治療方法為激素治療。在住院后期患者有時(shí)感到兩側(cè)髖關(guān)節(jié)處活動(dòng)不適，出院后，長期病假在家，兩側(cè)髖關(guān)節(jié)處疼痛日益加劇，活動(dòng)受限。患者于2005年9月28日至瑞金醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)MR影像診斷為雙側(cè)股骨頭無菌性壞死。患者經(jīng)瑞金醫(yī)院醫(yī)生告知后方知，之前大量的激素治療可以引起股骨頭壞死。為此，患者多次與肺科醫(yī)院交涉要求明確責(zé)任，采取補(bǔ)救措施，在與肺科醫(yī)院協(xié)商無果后，患者向楊浦區(qū)衛(wèi)生局提出申請，要求解決糾紛。2006年6月7日，上海市楊浦區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)出具的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，認(rèn)為肺科醫(yī)院診斷、治療均符合診療常規(guī)，且股骨頭無菌性壞死系激素副作用引起，但已事先告知患者激素應(yīng)用可能發(fā)生的副作用。患者不服，遂向市醫(yī)學(xué)會(huì)申請?jiān)俅舞b定，但令人費(fèi)解的是市醫(yī)學(xué)會(huì)支持了區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論。嗣后，在患者的強(qiáng)烈要求下，肺科醫(yī)院向患者提供了2003年8月4日載有告知內(nèi)容和患者簽名的病史復(fù)印件。經(jīng)查驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，該告知書上有明顯的添加痕跡，即肺科醫(yī)院在患者簽字后，擅自將“股骨頭壞死”等內(nèi)容添加到告知書上，且未將添加之事告知患者。患者遂委托本律師向上海市楊浦區(qū)法院提起訴訟。庭審中，肺科醫(yī)院雖承認(rèn)添加之事，但抗辯稱系在患者簽字前所添加，故履行了告知，且市、區(qū)兩級醫(yī)學(xué)會(huì)均認(rèn)定肺科醫(yī)院無責(zé)，故不同意患者訴請。經(jīng)鑒定患者完全喪失勞動(dòng)能力，必須進(jìn)行雙側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換。筆者作為患者代理人提出肺科醫(yī)院沒有證據(jù)證明添加發(fā)生在患者簽字之前，所以應(yīng)認(rèn)定肺科醫(yī)院沒有履行告知義務(wù)。為此，筆者就相關(guān)問題形成書面質(zhì)詢書，并委托法院轉(zhuǎn)呈市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行答辯。市醫(yī)學(xué)會(huì)收到質(zhì)詢書后一年才做出答復(fù)，稱肺科醫(yī)院存在告知瑕疵，但辯稱當(dāng)時(shí)間質(zhì)性肺疾病會(huì)危及生命，所以肺科醫(yī)院出于救死扶傷的目的進(jìn)行激素治療并無不當(dāng)。楊浦法院最終認(rèn)為肺科醫(yī)院未履行告知義務(wù)，存在醫(yī)療過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任，但同時(shí)又認(rèn)為肺科醫(yī)院予患者的治療方案是正確的，也基本盡到了采取合理、正確的醫(yī)療措施的職責(zé)，故減輕了肺科醫(yī)院的責(zé)任，判令肺科醫(yī)院僅承擔(dān)20%的責(zé)任。患者不服，提起上訴。上海市第二中級人民法院維持原判，駁回上訴。

　　案例二：1999年6月21日，患者至上海醫(yī)科大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院就診，診斷結(jié)論為：左眼復(fù)發(fā)性結(jié)膜囊腫（術(shù)后復(fù)發(fā)），需手術(shù)摘除。患者于同月24日至武警醫(yī)院施行左眼脂肪瘤摘除術(shù)。1999年7月2日，患者出院。術(shù)后患者感到左眼上瞼下垂，不能睜眼，遂又于同年10月19日再次至武警醫(yī)院就診，被收治入院，并于同月22日施行左眼上瞼下垂矯正術(shù)。術(shù)后，患者左眼能微睜，但仍受限。同月26日，患者出院。隨后，其至上海醫(yī)科大學(xué)附屬華山醫(yī)院就診，被告知其左上瞼下垂系提上瞼肌損傷所致。患者遂以武警醫(yī)院在治療過程中有過錯(cuò)為由，向長寧區(qū)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)申請進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，該委員會(huì)于2000年8月28日出具鑒定書，內(nèi)容為：1、武警醫(yī)院的診斷和治療原則無不當(dāng)；2、病員目前左眼上瞼下垂屬術(shù)后并發(fā)癥。鑒定結(jié)論為：本醫(yī)療事件不屬于醫(yī)療事故范疇。長寧區(qū)人民法院認(rèn)為：在醫(yī)療糾紛中，損害事實(shí)、因果關(guān)系、行為人具有過錯(cuò)及不當(dāng)行為系醫(yī)療單位承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任的四個(gè)必備條件，缺一不可。但根據(jù)鑒定部門出具的鑒定結(jié)論不能證明武警醫(yī)院在手術(shù)過程中具有過錯(cuò)，故患者要求武警醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的要求難以支持，駁回患者的全部訴請，準(zhǔn)許武警醫(yī)院自愿補(bǔ)償患者人民幣30000元。患者不服，提起上訴。經(jīng)審理，上海市第一中級人民法院認(rèn)為另查明，武警醫(yī)院在為患者施行左眼脂肪瘤摘除術(shù)前，未明確將術(shù)后可能產(chǎn)生提上瞼肌斷裂的并發(fā)癥告知患者。經(jīng)鑒定，患者構(gòu)成九級傷殘。一中院認(rèn)為由于武警醫(yī)院未完全向患者明示術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，致使患者喪失選擇手術(shù)與否的機(jī)會(huì)，并造成嚴(yán)重后果，所以武警醫(yī)院應(yīng)當(dāng)就此承擔(dān)民事侵權(quán)責(zé)任。但由于患者目前損害狀態(tài)系多種因素造成，包括自身病因?qū)е率中g(shù)、手術(shù)并發(fā)癥以及患者客觀上選擇手術(shù)，而選擇手術(shù)與否和目前遭受損害之間事實(shí)上存在一定的或然性，故綜合種種因素，判令武警醫(yī)院承擔(dān)損失后果80%的賠償責(zé)任。

　　上述兩個(gè)案例案情大致相同，都是醫(yī)院在實(shí)施治療前未告知患者治療可能產(chǎn)生并發(fā)癥，結(jié)果并發(fā)癥實(shí)際發(fā)生，最終造成患者殘疾。但同在上海一個(gè)城市里兩家同級別的中級人民法院所做的判決卻大相徑庭，二中院判定醫(yī)院承擔(dān)20%責(zé)任，而一中院卻判定醫(yī)院承擔(dān)80%責(zé)任，顯然這屬于典型的“同案不同判”。

　　其他15例判決不再贅述，經(jīng)總結(jié)這17例中，4例認(rèn)為侵犯知情同意權(quán)應(yīng)承擔(dān)財(cái)產(chǎn)和非財(cái)產(chǎn)性賠償，1例認(rèn)為應(yīng)承擔(dān)非財(cái)產(chǎn)性賠償，1例認(rèn)為應(yīng)承擔(dān)財(cái)產(chǎn)性賠償，3例認(rèn)為無需承擔(dān)賠償，8例沒有明確賠償性質(zhì)。由此可見，目前上海各區(qū)、各級法院對于侵犯知情同意權(quán)是否需要承擔(dān)賠償責(zé)任和承擔(dān)何種賠償責(zé)任，均沒有達(dá)成統(tǒng)一意見。經(jīng)了解，一些沒有明確賠償性質(zhì)，法院“酌情”判決賠償?shù)陌讣彩窃⒈桓骐p方協(xié)商的結(jié)果。筆者認(rèn)為這些案例已足以說明了目前該類型案件的審理亂象。為此，筆者建議對通過立法，進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反告知義務(wù)的具體賠償責(zé)任問題。

　　筆者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反告知義務(wù)所侵犯的客體是患者知情同意權(quán)，由此產(chǎn)生的賠償責(zé)任應(yīng)包括財(cái)產(chǎn)性賠償和非財(cái)產(chǎn)性賠償。財(cái)產(chǎn)性賠償主要包括因侵權(quán)而產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)損失，即醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡賠償金等（具體標(biāo)準(zhǔn)參照最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》）。非財(cái)產(chǎn)性賠償指因侵權(quán)損害患者自決權(quán)而產(chǎn)生的精神損害撫慰金（具體標(biāo)準(zhǔn)參照各地高院規(guī)定）。《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要告知患者的四項(xiàng)內(nèi)容即病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案。筆者以這四項(xiàng)為例嘗試設(shè)定相關(guān)賠償責(zé)任：

　　一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知病情的賠償責(zé)任：

 　　1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)未如實(shí)告知病情，如患者因此選擇了錯(cuò)誤的治療措施，必然對患者造成肉體和精神上損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)財(cái)產(chǎn)性和非財(cái)產(chǎn)性賠償。

　　2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)未如實(shí)告知病情，如患者選擇了正確治療措施，無論治療成功與否，均侵犯的是患者的自決權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)非財(cái)產(chǎn)性賠償。

　　二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知醫(yī)療措施的賠償責(zé)任：

　　1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知醫(yī)療措施，所以該醫(yī)療行為不具合法性，即便治療成功，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也無權(quán)依據(jù)一個(gè)非法行為獲得利益，即由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，同時(shí)因?yàn)榍址噶嘶颊叩淖詻Q權(quán)，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)非財(cái)產(chǎn)性賠償。

　　2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知醫(yī)療措施，所以醫(yī)療行為不具合法性，如治療失敗，必然對患者造成肉體和精神上損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)財(cái)產(chǎn)性和非財(cái)產(chǎn)性賠償。

　　三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的賠償責(zé)任：

　　醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要是指治療可能產(chǎn)生的并發(fā)癥、副作用等，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并非必然發(fā)生，有不確定性，但其是可預(yù)見的，通過患者的配合，一定程度上也是可預(yù)防、可控的。所以，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的是否發(fā)生不僅有醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療水平的問題，更取決于患者是否對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是否有足夠的認(rèn)知，是否積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好預(yù)防措施。所以，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有告知患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，那么患者就不可能預(yù)見該風(fēng)險(xiǎn)，也不可能防范該風(fēng)險(xiǎn)，這樣必然增加了該風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，進(jìn)而成為現(xiàn)實(shí)傷害。

　　1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，一旦該風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際發(fā)生，無論治療措施本身是否正確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)財(cái)產(chǎn)性和非財(cái)產(chǎn)性賠償。

　　2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，該風(fēng)險(xiǎn)未實(shí)際發(fā)生，無論治療措施本身是否正確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)非財(cái)產(chǎn)性賠償。

　　四是醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知替代醫(yī)療方案的賠償責(zé)任：

　　現(xiàn)實(shí)中，正式方案和替代方案主要在效果、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用這三方面存在差異。每個(gè)患者對于醫(yī)療效果的需求、對于風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用的承受能力都不同。

　　1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知替代方案，如果替代方案在效果、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用上均優(yōu)于正式方案的，無論治療是否成功，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)財(cái)產(chǎn)性和非財(cái)產(chǎn)性賠償。

　　2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知替代方案，如果替代方案在效果、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用上均劣于正式方案的，無論治療是否成功，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因侵犯了患者的自決權(quán)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)非財(cái)產(chǎn)性賠償。

　　3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知替代方案，如果替代方案在效果、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用上與正式方案相比各有高低，那么就應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，評估患者原本對于效果、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用的取向。如果評估結(jié)論認(rèn)為選用正式方案符合患者實(shí)際需求的，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)非財(cái)產(chǎn)性賠償；如果評估結(jié)論認(rèn)為選用正式方案不符合患者實(shí)際需求的，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)財(cái)產(chǎn)性和非財(cái)產(chǎn)性賠償。

　　隨著患者自主意識(shí)的覺醒和法律意識(shí)的提高，患者知情同意權(quán)與醫(yī)方的告知義務(wù)已成為醫(yī)療糾紛中的主要矛盾。醫(yī)療行為本身具有侵害性，其合法性的前提是取得患者的同意，而要取得患者同意，醫(yī)方就必須切實(shí)履行告知義務(wù)，使患者充分理解并同意接受醫(yī)療行為。可以說醫(yī)方履行告知義務(wù)是一切醫(yī)療行為合法性的基礎(chǔ)。告知義務(wù)是醫(yī)方的最最基本和最最重要的法定義務(wù)。因此，目前法律對該義務(wù)的規(guī)范顯然是不足的。為此，筆者建議對醫(yī)方告知義務(wù)開展深入探討，進(jìn)行明確具體賠償責(zé)任問題。●