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(本論文由醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務研究委員會上傳并推薦）
民事案件涉及面廣，案情千變?nèi)f化，而訴訟中審判人員的知識是有限的，往往在審理案件中，為了查明案情，對某些專門性問題需要運用科學上、技術(shù)上的專門知識才能解決，這就需要委托具有專門知識的機構(gòu)進行鑒定【1】。在涉及醫(yī)療人身損害糾紛案件中，人民法院幾乎都委托有關(guān)專門機構(gòu)如醫(yī)學會或是其他司法鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或是醫(yī)療過錯鑒定，有關(guān)鑒定機構(gòu)出具的鑒定報告對審判人員以及代理律師來說顯得尤為重要，為了能讓鑒定機構(gòu)出具的鑒定報告更具公信力、更能接近案件事實，有必要對鑒定前的證據(jù)進行認真客觀的分析和認定。本文將從幾個案例分析來闡述如何做好醫(yī)療損害鑒定前的證據(jù)認定。
一、無主刀醫(yī)師簽名的手術(shù)記錄是否合法？
一女性患者，因二尖瓣中度狹窄伴關(guān)閉不全于某年
2月
22日入住
A醫(yī)院，同年
3月
6日在全麻下行二尖瓣瓣葉切除術(shù)
+二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)。術(shù)后第二天患者就感覺左下肢乏力，同年
3月
10日由
B醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科會診檢查發(fā)現(xiàn)左下肢肌力減退、左側(cè)膝反射減弱等；
3月
23日
B醫(yī)院骨科會診，經(jīng)檢查診斷為“股神經(jīng)損傷”，同時做肌電圖檢查，肌電圖檢查報告“左下肢股神經(jīng)完全失興奮性、傳導性”。
5月
4日，患者因左下肢的病癥沒有任何改善，到
B醫(yī)院門診診斷為“股神經(jīng)斷傷，需住院手術(shù)”；同年
6月
2日，于全麻下有
B醫(yī)院的醫(yī)生（主刀醫(yī)生）和
A醫(yī)院的醫(yī)生（助手）在
A醫(yī)院進行左股神經(jīng)探查術(shù)
+松解術(shù)，手術(shù)記錄記載：術(shù)野見股神經(jīng)受疤痕包裹、卡壓，股神經(jīng)完整，局部疤痕切開、完全松解股神經(jīng)。但在該次手術(shù)的手術(shù)記錄有
A醫(yī)院的醫(yī)生記錄且沒有
B醫(yī)院主刀醫(yī)生的簽名，
A醫(yī)院的醫(yī)生就是患者做首次二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)的手術(shù)醫(yī)生。
6月
26日、
9月
21日在
B醫(yī)院復查肌電圖，報告均顯示左股神經(jīng)功能目前尚無明顯恢復征象。
2010年
11月，患者將
A醫(yī)院起訴至人民法院，經(jīng)法院委托有區(qū)醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，患者對手術(shù)記錄提出異議，但法院認為這是醫(yī)學專門性問題，應有醫(yī)學會專家做評判。經(jīng)兩級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定本案均不構(gòu)成醫(yī)療事故，再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書在分析意見中提到：醫(yī)方在股神經(jīng)探查術(shù)后記錄無主刀醫(yī)師簽字，在今后工作中應當加以改正。
【分析】在本案中患者所受到的損害無疑是其左股神經(jīng)受損的結(jié)果，患者在第一次手術(shù)后即出現(xiàn)左下肢功能障礙，為明確其股神經(jīng)是否受到損害而進行第二次手術(shù)，并有以神經(jīng)外科著稱的B醫(yī)院醫(yī)生為主刀醫(yī)生，A院的醫(yī)生為助手，術(shù)前談話記錄中提到如患者股神經(jīng)缺損嚴重，需進行神經(jīng)移植；但在第二次手術(shù)的手術(shù)記錄單上僅由A醫(yī)院的醫(yī)生記錄并簽名，唯獨沒有B 醫(yī)院主刀醫(yī)生的簽名。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）第23條第13款關(guān)于手術(shù)記錄的規(guī)定：“手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應當有手術(shù)者簽名。”證據(jù)的合法性要求證據(jù)的形式以及證據(jù)的收集和運用必須符合法律的規(guī)定。證據(jù)不具有合法性，則被認為不符合證據(jù)能力要求而喪失證據(jù)資格。證據(jù)合法性一般從兩個方面進行審查：一是形式合法性審查，即審查證據(jù)的形式是否合法，包括證據(jù)類型合法性、書面合法性、簽章合法性等；二是程序合法性審查，即審查證據(jù)的收集程序是否合法【2】。因此，在本案中該份不是手術(shù)者書寫也沒有手術(shù)者簽名的手術(shù)記錄單，是不符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》關(guān)于手術(shù)記錄的規(guī)定的，從證據(jù)的合法性來判斷顯然是不合法的，也無法判定其手術(shù)記錄中所描述的“股神經(jīng)完整”的事實；而在進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時依據(jù)這樣一份手術(shù)記錄記載的情形進行鑒定，其鑒定結(jié)論明顯也是依據(jù)不足的。法院在審理時也注意到手術(shù)記錄不規(guī)范之處，但也沒有推翻醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，當然，法院在最后裁判時作出了由A醫(yī)院進行了一定金額的賠償。
二、缺失搶救記錄的病歷能否作為鑒定材料？
患者為男性，78歲，某年9月28日因胸悶、心悸入住L醫(yī)院，入院診斷為“冠心病、高血壓病”，入院檢查神清、精神可、血壓維持在135/55mmHg。10月2日轉(zhuǎn)心內(nèi)科，10月9日轉(zhuǎn)胸外科。同年10月15日上午10時，患者在全麻下行“不停跳冠脈搭橋術(shù)”，10月15日下午1：30左右患者到重癥監(jiān)護室，術(shù)后即告知家屬，手術(shù)非常成功，家屬不必呆在醫(yī)院可以回家去，家屬2：40左右離開醫(yī)院，下午4：00家屬接到醫(yī)院電話后趕到醫(yī)院，院方告知家屬患者術(shù)后出現(xiàn)心率、血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡，院方解釋死亡原因是“魚精蛋白過敏之死。”為明確患者死亡的原因，在患者家屬的強烈要求下，由某醫(yī)學院對患者進行了尸體解剖，尸檢結(jié)果顯示：1、冠脈搭橋術(shù)后；2、右心室前壁近室間隔心肌細胞灶性壞死、心肌脂肪浸潤伴心臟破裂（條形破裂口長0.3cm）；3、左心室側(cè)壁透壁性心肌梗死；4、心包積血（血塊量200ml）、胸腔積液和積血（量450ml）等，最終因循環(huán)衰竭而死亡。
在尸檢報告出來后，醫(yī)方解釋患者心臟破裂是在實施開胸探查時按摩心臟造成的。隨后患方查閱到醫(yī)方的病程記錄，在患者10月15日術(shù)后出現(xiàn)心率、血壓下降的情況下，醫(yī)方實施了開胸探查和心臟按壓等搶救緊急措施，術(shù)后病史記錄：剖胸探查未見心包填塞等。但非常遺憾的是：開胸探查作為一項手術(shù)項目，醫(yī)方既沒有事先或事后告知家屬，也沒有任何手術(shù)記錄或是觀察記錄，無法明確這行為是何人所為？實施搶救行為，也沒有搶救記錄等病史資料來說明。即使如醫(yī)方所說的那樣：由于心臟按壓的原因使心臟破裂，那么，醫(yī)方當時即可發(fā)現(xiàn)心臟因為破裂而大量出血的現(xiàn)象；但是，查遍醫(yī)方所有的病歷資料都沒有關(guān)于心臟破裂的記錄。患者家屬認為即使是心臟按壓破裂也是一個重大失誤，而將這一后果隱瞞更是重大過錯。
【分析】
公正客觀的鑒定必定要依據(jù)相應的事實依據(jù)，特別是患者就醫(yī)時的完整病史資料。在這次醫(yī)療糾紛發(fā)生后，無論是醫(yī)方復印給患方的病史復印件，還是法庭質(zhì)證時查閱患者的住院病史，均沒有發(fā)現(xiàn)患者的搶救記錄以及剖胸探查記錄。《上海市醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》第37條的規(guī)定(施行特殊治療的前置條件) ：醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查、輸血或者特殊治療時，應當征得病人同意，并取得病人家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得病人意見或因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向病人說明情況的，應當取得病人或關(guān)系人同意并簽字。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（2002年8月16日）第九條：因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明；第二十三條（十三）：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。………但非常遺憾的是，在患者塔橋術(shù)后再行剖胸探查術(shù)這一重大的手術(shù)搶救行為，居然沒有任何手術(shù)記錄、觀察記錄，沒有患者本人及其家屬的簽字，沒法想象當時醫(yī)方是如何進行搶救的？在首次鑒定中，醫(yī)學專家認為醫(yī)方在醫(yī)療文書記錄不完整，有待改進，在再次鑒定時，鑒定分析意見認為“根據(jù)送鑒資料，手術(shù)操作無違規(guī)之處”。其實送鑒材料中就不完整，這就需要在鑒定前明確，在缺失鑒定所必須的鑒定材料時，法官必須把因為案件事實真?zhèn)尾幻鞫碌臄≡V風險明確由哪方承擔，根據(jù)證據(jù)舉證分配原則來判定誰承擔舉證不能的后果。而鑒定機構(gòu)在進行鑒定時，如果認為缺失案件鑒定不可缺少的資料時，不要輕易進入鑒定階段，是否可以先中止鑒定，并建議法院要求雙方補充材料，這也是竭盡當事人證明資源原則的體現(xiàn)。
三、醫(yī)患雙方鑒定前經(jīng)多次質(zhì)證后疑難案件達成調(diào)解。
患者為男性，56歲，某年4月6日，因肛內(nèi)癢一天至Y 醫(yī)院肛腸科門診就醫(yī)，門診記載“肛癢一天”，診斷為肛裂并決定“手術(shù)”。同年5月1日，患者再次至Y醫(yī)院就診，開了痔疾洗液6瓶，并開具了住院單；2009年5月15日上午，患者入住Y醫(yī)院施行肛裂手術(shù),住院病史記載：患者主訴反復肛門癢2年、大便時肛門不適等，這記錄明顯與患者的實際情況相違背，也和患者的首次門診記載不符。5月15日上午，患者在肛門神經(jīng)阻滯麻醉下行6點位“肛門括約肌切開術(shù)”，5月18日患者出院。出院后患者肛癢疼痛癥狀并沒有減輕，5月19日在門診換藥時發(fā)現(xiàn)肛門1點處殘腔，于是在神經(jīng)阻滯下行切開術(shù)，術(shù)中引流膿血；繼續(xù)門診輸液治療。6月2日，在神經(jīng)阻滯麻醉下行術(shù)創(chuàng)修剪術(shù)；6月11日，患者感傷口疼痛至Y 醫(yī)院門診就診，仍行擴創(chuàng)術(shù)；6月19日上午9點左右，在神經(jīng)阻滯麻醉下行術(shù)創(chuàng)修剪術(shù)并繼續(xù)輸液治療，晚上6點多，患者因肛門大出血至Y 醫(yī)院急診，隨即又入院治療，入院時檢查發(fā)現(xiàn)因上午肛裂術(shù)后大出血，當晚9點左右作了止血結(jié)扎術(shù)；6月22日繼續(xù)行掛線引流術(shù)并換藥，6月30日院方遲遲不予以拆線，而且以預付醫(yī)藥費已經(jīng)用完為由停止所有的治療行為，患者無奈之下在家屬的陪同下于同年7月6日至外院就診，門診檢查肛門6-9點處有4*5厘米大小創(chuàng)面，7點處見肛瘺掛線，診斷為肛周膿腫術(shù)后低位肛瘺，并考慮掛線兩周予以拆線。同年7月11日，患者從Y醫(yī)院出院，但出院小結(jié)直到8月7日才拿到。出院后至外院檢查肛門松弛、肛門口瘢痕明顯、質(zhì)硬、提肌力不明顯，經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)：肛管前壁，相當于胸膝位5點到8點處內(nèi)括約肌可見中斷，另于胸膝位6點到8點外括約肌淺部上段可見中斷，中斷上下徑約1·1cm。
患者同Y醫(yī)院多次協(xié)商未果患方情緒非常激動，于同年年底向人民法院提起民事訴訟要求醫(yī)院賠償。經(jīng)法院訴前質(zhì)證，患方發(fā)現(xiàn)醫(yī)方提供的住院病史有多處與事實不符，但法院認為病史是有被告醫(yī)院提供并由其完成，其真實性是不用質(zhì)疑的，至于病史記錄是否規(guī)范則可由醫(yī)學會鑒定專家進行評判，隨即委托某區(qū)醫(yī)學會進行首次鑒定。患方在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定陳述書中列舉了多處醫(yī)方病史不真實的地方，醫(yī)學會工作人員看到患方的陳述書后認為：鑒定只接受雙方無爭議的病史資料作為鑒定材料，因此將案件退回法院并要求法院對病史進行重新認定。受理該案件的法院正式立案并前后兩次組織雙方質(zhì)證并補充材料，認定醫(yī)方在患者入院時認為的“患者反復肛癢兩年”證據(jù)不足等，并要求醫(yī)學會恢復醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。在此情況下，法院也不失時機地做調(diào)解工作，該起看似激烈的醫(yī)患糾紛最終以調(diào)解結(jié)案。
【分析】：
患者因肛癢去Y醫(yī)院就診，接診醫(yī)生未進行有效的檢查就診斷為“肛裂”并要求手術(shù)治療。據(jù)相關(guān)文獻報導【3】：臨床上診斷肛裂的依據(jù)有：周期性疼痛、出血、便秘等病史，肛門檢查時發(fā)現(xiàn)有肛裂“三聯(lián)征”（即肥大乳頭、肛裂口、前哨痔）。在本案中，患者首次就醫(yī)時上述癥狀均沒有，也沒有醫(yī)方的病史記錄和查體記錄，特別是關(guān)于肛門、直腸的檢查記錄，沒有進行必要的診斷和鑒別診斷，很可能造成誤診或是漏診，也就導致今后一系列的診療錯誤，給患者帶來極大的痛苦。即使肛裂診斷明確，在治療上也有保守治療和手術(shù)治療，對于急性或初發(fā)的肛裂可用坐浴和潤便的方法治療，慢性肛裂可用坐浴、潤便加以擴肛的非手術(shù)治療方法，對于經(jīng)久不愈者經(jīng)保守治療無效且癥狀較重者，可采用手術(shù)治療【3】。
因此，經(jīng)過鑒定前的質(zhì)證法院認為患者某年4月6日首次就診時，醫(yī)方的首次診斷依據(jù)不足，據(jù)此也可認定醫(yī)方實施的手術(shù)行為依據(jù)不足。而隨后5月15日進行的“肛門括約肌切開術(shù)”時，未進行相應的探查，無法說明5月19日在門診換藥時發(fā)現(xiàn)肛門1點處殘腔，到底是遺漏還是手術(shù)引起的。在本案中由于鑒定機構(gòu)認為其只對醫(yī)學技術(shù)性問題進行鑒定，對醫(yī)療行為是否進行或是實施，則應有雙方根據(jù)舉證責任的分配有法院來認定，在該起案件中，無論是該案件的審理人員還是鑒定機構(gòu)對案件的把握是值得推廣的。
近年來醫(yī)患糾紛日益上升，成了社會普遍關(guān)注的熱點問題。在一些地方，由于醫(yī)患糾紛未妥善處理，導致患者或家屬采取一些極端的維權(quán)方式，甚至打砸醫(yī)院傷害醫(yī)生。因此，處理好醫(yī)患關(guān)系，成了立法、司法、執(zhí)法、守法等各個法律實踐環(huán)節(jié)的重大問題【4】。由于時間的一維性，已經(jīng)發(fā)生的案件事實是不可能重現(xiàn)的，且從事案件審理的法官也沒有親身經(jīng)歷案件發(fā)生的始末，因此在訴訟中法院就要借助于證據(jù)的證明力使得已經(jīng)發(fā)生的案件事實重現(xiàn)，從而完成對案件事實的認定，并以此為基礎作出判決。在醫(yī)療損害案件中，病史資料顯得尤為重要，衛(wèi)生部也頒布了新的《病歷書寫基本規(guī)范》，已從2010年3月1日期施行，這對醫(yī)療機構(gòu)的病歷記載提出了更嚴格的要求，醫(yī)患糾紛中的雙方當事人，包括其代理人，都應當重視案件證據(jù)的認定，正確區(qū)分是涉及法律專門性問題還是醫(yī)學技術(shù)問題，法律專門性問題由法庭來認定，而醫(yī)學技術(shù)問題交由醫(yī)學專家來鑒定，做到“勝訴者當然勝訴”。
參考文獻：
1、田平安.民事訴訟法學.北京：中國政法大學出版社，1999：204.
2、鄒碧華.要件審判九步法.北京：法律出版社，2010:143.
3、朱明德、石應康.臨床醫(yī)學概要（第2版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：323-324.
4、倪正茂、陸慶勝.生命法學引論.武漢：武漢大學出版社，2005:143.
滬公網(wǎng)安備 31010402007129號
