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醫療損害責任的競合及選擇

2015年第10期    作者: 余 庭 都培麗    閱讀 7,540 次

　　醫療損害糾紛中，醫療損害侵權責任和醫療損害違約責任的選擇是關鍵。本文以一則案例為切入點對醫療損害責任的競合及司法實踐中的處理進行探討。

 

　　一、案情簡介

　　楊女士38歲時懷孕，后一直在甲衛生服務中心就診接受產前檢查。待其懷孕19+4周后甲衛生服務中心才為其建立孕冊及產前檢查卡。甲衛生服務中心建冊篩查后，因楊女士屬高齡產婦且有過流產經歷，故將楊女士列為重點孕婦，并開具轉診單轉診上級醫院乙醫院產檢。乙醫院接診后對楊女士的妊娠風險預警評估為黃色預警，并對楊女士進行過幾次產檢。臨近預產期時楊女士入住乙醫院，并于入院第二日生下一名新生兒。經醫生診斷，該新生兒下肢畸形，右側下肢膝關節以下缺失，左側足內翻。楊女士認為，甲衛生服務中心和乙醫院多次對楊女士進行超聲檢查，均未告知胎兒存在畸形情況。另外，胎兒大畸形篩查是產檢中的必要項目，且楊女士系高齡產婦且又不良孕產史，胎兒畸形幾率非常高，但甲衛生中心和乙醫院均未對胎兒進行此項檢查，導致楊女士喪失了對胎兒知情權及未能終止不良妊娠生下畸形兒的后果。

 

　　二、案件梳理分析

　　在經辦此案過程中，主要的問題在于：一是楊女士與甲衛生服務中心、乙醫院之間的法律關系；二是新生兒可否提起訴訟。

　　關于第一個問題，即楊女士和甲衛生服務中心、乙醫院之間的法律關系。楊女士到甲衛生服務中心和乙醫院就診接受產前檢查及分娩，先后分別與其建立了醫療服務法律關系。楊女士通過支付相關費用，到甲衛生服務中心接受產前檢查，至乙醫院接受產檢和分娩，甲衛生服務中心和乙醫院為楊女士提供孕期檢查，開具藥物，告知相關注意事項等醫療服務，雙方之間形成了醫療契約法律關系。甲衛生服務中心、乙醫院若未能提供全面、安全的醫療服務，未盡告知義務或告知不足，則構成違約。同時，由于甲衛生服務中心未能及時建卡、轉診，甲衛生服務中心、乙醫院未能提供胎兒畸形大篩查等醫療檢查服務，導致楊女士未能及時得知胎兒屬畸形并將其生下，甲衛生服務中心和乙醫院的違約行為已然侵犯了楊女士的知情權和終止妊娠選擇權，構成了侵權。

　　由此，甲衛生服務中心和乙醫院對楊女士都同時構成了醫療損害違約責任和醫療損害侵權責任的競合。那么，楊女士是否可以對兩家醫療單位同時選擇違約責任或侵權責任，抑或擇一違約責任、擇一侵權責任呢？

　　關于第二個問題，即新生畸形兒可否作為訴訟主體。在絕大多數醫療糾紛案件中，極少有新生兒會作為原告起訴醫方。根據法律規定，胎兒一旦出生并存活，就屬于法律上的公民，即具有民事權利能力，以及與此相適應的民事訴訟權利能力。由于甲衛生服務中心的醫療過錯和乙醫院的告知不足，導致新生兒出生后先天性缺陷，這勢必會對其今后的生活帶來不便，也勢必對其精神造成無比痛苦。故本案同時以新生兒為原告對甲衛生服務中心和乙醫院一并提起訴訟，那該訴訟中是否同樣存在侵權責任與違約責任的競合？

   

三、醫療損害責任的競合理論

　　民事責任競合來源于法律規范競合理論，不過現代法律都作抽象規定，并且從各種不同的角度對社會生活加以規范。所以，經常發生同一個事實符合幾個法律規范的要件，致使這幾個法律規范競合。我國法律允許民事責任競合，因此在醫療損害賠償訴訟中，受損害人可依《合同法》要求對方承擔違約責任，也可依《侵權責任法》的規定來追究醫方的侵權責任。

　　在中外法學界因醫療損害行為所導致的民事責任中，關于違約責任和侵權責任的競合，主要有以下三種不同的學說：

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　　該學說主要基于一般規定和特殊規定之間的關系來確定適用的責任。該學說認為侵權責任規定為一般規定，違約責任規定為特殊規定。因此，根據特別規定優于一般規定的原則，在發生符合兩種規定的同一事實時，只能適用違約責任。但這一理論很難適用于醫療損害糾紛中，因為醫療糾紛往往涉及的是人的生命、健康等人身權，而這一權利單靠違約責任是難以彌補的，且容易導致醫方與受損害方之間利益的失衡。

　　（二）請求權競合說

　　該學說認為，一個損害事實既符合違約責任又符合侵權責任，實際上構成兩個請求權的基礎，即侵權損害賠償請求權和違約損害賠償請求權。而受損害人同時擁有兩個請求權，具體行使哪種請求權由受損害人自行選擇。這一理論實際上給了受損害人極大的自主權，主要目的是為了保護受損害人的利益，給受損害人最大程度的救濟。

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　　該學說認為，醫療糾紛中的一個行為雖然同時符合侵權責任和違約責任的構成要件并產生了一定請求權，但實質上只存在一個獨立的請求權，只不過該請求權有兩種法律依據。所以，受損害人應選擇最有利的法律規范來維護自身的利益需要。在醫療糾紛中，受損害人在結合契約關系和侵權關系這兩個規范時，應從對自己最有利的法律規范的角度行使請求權。

　　通過以上學說我們可以清楚地看到，請求權競合說是值得采納的，因為這一理論的目的就是為了讓受損害人得到最大程度的保護和救濟，這一理論也凸顯了人之所以作為人的價值，盡管說人的生命健康無法用事后的任何幫助來衡量，但是這一學說是想盡最大的可能來彌補受損害人的損害。

 

四、醫療損害侵權責任和違約責任的比較

　　學術界一般認為，在侵權責任和違約責任競合的場合，受損害人以侵權為理由還是以債務不履行為理由提起損害賠償，其結果是不同的。受損害人在選擇請求權時，應考慮到醫療損害違約責任和醫療損害侵權責任的不同，選擇行使對自己有利的請求權。具體來說，醫療損害的違約責任與侵權責任的區別主要表現在以下幾方面：

　　（一）構成要件不同

　　在醫療損害糾紛中，侵權責任的構成需要包含醫務人員的過錯、醫療行為、損害結果以及醫療行為與損害結果之間的因果關系；違約責任只需醫療機構（醫務人員）存在違約行為。

　　（二）歸責原則與舉證責任不同

　　違約責任依據我國《合同法》采嚴格責任原則，因為醫療合同性質的特殊性，決定了診療債務是一種手段債務，而不是結果債務。因此，只要認定醫師在診療過程中，沒有認真履行其注意義務，就可以認定其違約，就要承擔違約責任的不利后果。根據《侵權責任法》的規定，如果受損害人以醫方侵犯其身體健康權為由，提出侵權責任的請求權，應采過錯責任原則。也就是說，受損害人必須要證明存在醫療損害事實，醫師有醫療過失，并且損害事實與醫療過失有因果關系等構成侵權行為的要素，醫方才可承擔民事侵權責任。

　　與歸責原則相對應，醫療損害侵權責任中，受損害人要想向醫方主張權利，須證明自己在醫院就診時受到了損害，此損害可推定由醫方造成，并同時需證明損害行為與損害結果之間存在因果關系以及醫方存在過錯，醫方須對此損害證明自己沒有過錯，否則將承擔不利的后果。違約責任中實行“誰主張、誰舉證”的原則，受損害人要想向醫方主張權利，只須證明自己在醫院就診時受到了損害，除非醫方能證明其沒有違約或有免責事由的出現。

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　　根據我國《合同法》的規定，違約損害賠償范圍不得超過訂立合同時應當預見到的違約可能造成的損失，且賠償范圍主要是財產損失的賠償，一般不包括對身體損害的賠償和精神損害的賠償責任；而侵權責任的賠償范圍不僅包括直接損失，還應包括間接損失，損害賠償范圍不僅包括財產損失，而且包括人身傷害和精神損害的賠償。因此，受損害人針對人身損害依據醫療違約責任提出賠償的，因與合同債務無關難以享受到違約責任中應當預見到的財產利益。若受損害人以侵權損害賠償行使請求權，醫方在承擔財產損失的同時，還要承擔因其醫療損害行為給受損害人造成的精神損害。

　　對醫療侵權責任提出的賠償，應根據相關的法律規定，按照醫療糾紛發生地居民平均生活費計算。而在醫療損害違約責任中，醫方與受損害人之間可以約定賠償金的數額或者計算方法。

　　（四）訴訟時效不同

　　根據法律規定，醫療損害侵權責任的訴訟時效為1年，醫療損害違約責任的時效期間為2年。

 

五、司法實踐中醫療損害糾紛的處理

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　　經過分析，楊女士與甲衛生服務中心、乙醫院之間都既符合醫療損害違約責任又符合醫療損害侵權責任。而在起訴時，考慮到以侵權責任為訴訟基礎，可以要求醫方承擔精神損害撫慰金，楊女士最終選擇以醫療損害侵權責任為基礎對兩醫療單位同時提起訴訟。由于新生兒與甲衛生服務中心、乙醫院之間生前不可能建立醫療服務法律關系，故僅能以醫療損害侵權責任為基礎提起訴訟。因兩個訴訟被告相同，案件事實一致，法院最終合并審理。

　　在醫療損害侵權的責任下，由楊女士和新生兒承擔舉證責任。在確認甲衛生服務中心和乙醫院是否存在過錯及其違約行為時，由于醫療契約已經終止，而且醫療服務行為業已完成，到訴訟階段再舉證已非常困難。楊女士和新生兒在此情況下向區醫學會提出了司法鑒定，但區醫學會鑒定結果認為甲衛生服務中心和乙醫院均不構成對楊女士和新生兒的醫療損害責任。楊女士和新生兒對此鑒定結果不服，向市醫學會再次申請司法鑒定，市醫學會的鑒定結果推翻了區醫學會的部分鑒定結果，確認甲衛生服務中心存在醫療過錯，對楊女士構成四級人身醫療過錯，且責任程度為次要責任。最終法院采納了市醫學會的鑒定結果，判決甲衛生服務中心向楊女士和新生兒分別賠償相應的精神損害撫慰金；法院考慮到乙醫院在醫療服務過程中存在告知不足，導致畸形新生兒的出生，判決其對楊女士和新生兒分別給予一定的補償。對于楊女士提出的其他訴訟請求，法院以新生兒屬先天性畸形與甲衛生服務中心、乙醫院無因果關系為由駁回了其訴訟請求。

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　　從我國的司法實踐來看，法院在審理醫療損害賠償案件時，一般按侵權責任處理。這種處理方式確實減少了法院在援引法律、確定責任等方面的麻煩。但也在一定程度上限制了受損害人選擇請求權的自由，阻礙了醫療服務制度的創設。

　　筆者認為，一般的醫療行為產生基礎為醫方與受損害人之間的醫療服務合同，醫方不履行義務導致違約，這一行為同時又侵犯了受損害人的人身及財產利益，構成侵權?？梢哉f，醫療損害責任是一種違約行為導致違約后果和侵權后果同時出現而應承擔的一種責任。一般情況下，受損害人選擇醫療侵權訴訟，可以要求一定的精神損害賠償金，如本文案例。但有些案件選擇醫療違約責任訴訟可能會得到更多的事前防范及事后保障，這就需要根據個性化服務具體案件的情況來判斷。因此，應以何種請求權提起訴訟，以求得到法律的保護，應由受損害人自主選擇。

　　在絕大多數醫療案件中，受損害方一般都至少是兒童、成年人，新生兒提起訴訟的少之又少，但這并不能否認新生兒作為訴訟主體的合法地位。據了解，我國目前的出生缺陷總體發生率在5.6%，圍產期出生缺陷率近年來呈上升趨勢，出生缺陷已經成為嬰兒死亡的主要原因，也是我國兒童殘疾的主要原因。而醫方的產前檢查作為重要的環節，通過產前篩查可以確保早發現、早干預，避免更多畸形兒的出生。根據當前醫療現狀及司法實踐，新生兒成為訴訟主體將十分必要。

　　另外，在醫療損害侵權糾紛中，受損害人申請司法鑒定已成為主要的一種舉證方式。通過司法鑒定專業手段判斷醫方的醫療服務行為是否合理，新生兒的缺陷究竟是先天性的，還是醫方在用藥、檢查時的錯誤，或者是告知不足抑或分娩時操作不當導致，這些情況都足以證明醫方的過錯以及與新生兒缺陷的因果關系。同樣，這些情況相對于產婦也證明了醫方的違約行為。但除了司法鑒定外，特別是在當今提倡個性化醫療服務及移動醫療發展的過程中，人們在接受醫療服務時也要做好證據的收集工作，以免在訴訟中因證據不足而無法獲得相應的損害賠償或違約賠償，無法維護自己的合法權益。

　　在當今階段，醫療糾紛多發，為受損害人爭取更多的賠償利益無可厚非，因為只有這樣才能彌補他們的精神痛苦，但我們更應關注的是如何設置責任預構及選擇追責的路徑來進一步提升醫方的醫療技術及服務水平，這才是減少醫療糾紛最根本的途徑。