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機動車交通事故責任糾紛中 “非醫(yī)保用藥”究竟誰來買單？

2014年第07期    作者: 童 洪     閱讀 6,843 次

    一、案情簡介

    原告張某與被告陳某、上海某機動車駕駛員培訓公司、某保險公司發(fā)生機動車交通事故責任糾紛，于2013年12月11日訴至寶山區(qū)法院。原告訴稱：2011年5月22日13時15分許，在寶山區(qū)綏化路近江楊北路約200米處，被告陳某駕駛滬牌小型教練車，與原告乘坐的兩輪助動車發(fā)生碰撞，致原告受傷，交警做出道路交通事故認定書認定陳某負本起事故全部責任，原告無責任。原告用去醫(yī)療費等共69749.78元，其中非醫(yī)保用藥42664.09元。上述費用要求被告保險公司在保險范圍內(nèi)承擔賠償責任，超出保險范圍的項目和金額，由被告陳某和駕駛員培訓公司承擔連帶賠償責任。

        二、爭議法律焦點

        爭議之一：保險公司與陳某有保險合同約定，商業(yè)三者險條款規(guī)定：醫(yī)療費中的非醫(yī)保部分不屬于商業(yè)三者險的賠償范圍，因此不予賠償。

　　原告認為，該條款系被告保險公司提供的格式條款，其含義并不明確，可能存在多種理解，條款只約定被告保險公司單方核定醫(yī)療費用的方式和標準，并不能當然從中推斷出被告保險公司對醫(yī)療費用中的非醫(yī)保部分不予賠償?shù)慕Y(jié)論。保險公司認為，這是行規(guī)，目的是限制索賠。按照雙方簽訂的保險合同，保險公司該賠付的醫(yī)療費只限于國家規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)。   

　　爭議之二：保險公司提供的格式條款實質(zhì)上是不是責任免除條款？是否就該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明？

        原告代理人認為，受害方有權(quán)要求肇事方賠償，這與肇事方保險公司賠不賠這筆費用無關(guān)，因為肇事司機賠了錢后，可以再找保險公司，這是另一個法律關(guān)系。被告陳某認為，根據(jù)法律規(guī)定，保險人應(yīng)當向投保人說明保險條款的內(nèi)容，特別是免除責任條款更應(yīng)該做出引起投保人注意的提示，比如字體用黑體標明，因為沒有做出提示，也未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。被告保險公司則認為，投保人是完全民事行為能力人，對保險條款具有認知的能力，保險公司盡到了特別告知義務(wù)，所以該條款產(chǎn)生效力。

        三、律師評析

       2006年7月1日起實施的《機動車交通事故責任強制保險條列》，并沒有說醫(yī)藥費的賠償范圍只能限定在醫(yī)保范圍內(nèi)。另外，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條規(guī)定，只要是治療事故傷害所花費的醫(yī)療費保險公司均應(yīng)賠償，也沒有將醫(yī)藥費的賠償范圍限制在醫(yī)保范圍內(nèi)。違反上述法律和行政法規(guī)的規(guī)定是無效的。最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條規(guī)定：“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的舉證責任。”據(jù)此，只要是治療交通事故所受傷害所花費的醫(yī)療費，保險公司均應(yīng)當賠償。

　　在保險金額范圍之內(nèi)，保險公司是賠償義務(wù)人，如果對非醫(yī)保用藥的必要性和合理性有異議，舉證責任將由保險公司承擔。如果保險公司無法舉證證明，就應(yīng)當承擔舉證不能的法律后果。保險公司通過保險合同的約定，將舉征責任轉(zhuǎn)移的做法不應(yīng)得到法律的支持。

        四、結(jié)論    

        寶山區(qū)法院查閱了保險公司的保險合同，著重對該條款做了仔細分析，認定該條款屬于責任免除條款，并且認為保險公司沒有證據(jù)證明有提示和明確說明，未盡到法定特別告知義務(wù)，所以該條款不具有效力。另外，國家基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟風險。為了控制醫(yī)療保險藥品費用的支出，國家基本醫(yī)療保險限定了藥品的適用范圍。而本案中的保險條款屬商業(yè)性的保險合同，保險公司收取的保費金額遠遠高于國家基本醫(yī)療保險，更何況在治療過程中，無論侵權(quán)人還是被侵權(quán)人，對于醫(yī)療機構(gòu)針對病情及發(fā)展情況依照醫(yī)學知識和科學方法采取的治療方式、標準和用藥范圍均無法預見和控制。因此，如果按照被告保險公司關(guān)于醫(yī)療費中的非醫(yī)保部分不予賠償?shù)睦斫鈱幾h條款進行解釋，則明顯降低了被告保險公司的風險，減輕了其義務(wù)。法院最終完全支持了原告的訴請。在上訴期限內(nèi)，三被告都沒有上訴。●

        （作者單位：信利律師事務(wù)所上海分所）