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民事案件涉及面廣，案情千變萬化，而訴訟中審判人員的知識是有限的，往往在審理案件中，為了查明案情，對某些專門性問題需要運用科學上、技術上的專門知識才能解決，這就需要委托具有專門知識的機構進行鑒定。在涉及醫療人身損害糾紛案件中，人民法院幾乎都委托有關專門機構如醫學會或是其他司法鑒定機構進行醫療事故技術鑒定或是醫療過錯鑒定，有關鑒定機構出具的鑒定報告對審判人員以及代理律師來說顯得尤為重要。為了能讓鑒定機構出具的鑒定報告更具公信力、更能接近案件事實，有必要對鑒定前的證據進行認真客觀的分析和認定。本文將從幾個案例分析來闡述如何做好醫療損害鑒定前的證據認定。
一、無主刀醫師簽名的手術記錄是否合法
一女性患者，因二尖瓣中度狹窄伴關閉不全于某年2月22日入住A醫院，同年3月6日在全麻下做了二尖瓣瓣葉切除術+二尖瓣人工瓣膜置換術。術后第二天患者就感覺左下肢乏力，同年3月10日由B醫院神經內科會診檢查發現其左下肢肌力減退、左側膝反射減弱等。3月23日B醫院骨科會診，經檢查診斷患者為“股神經損傷”，同時做肌電圖檢查，肌電圖檢查顯示其“左下肢股神經完全失興奮性、傳導性”。5月4日，患者因左下肢的病癥沒有任何改善，到B醫院門診，經診斷為“股神經斷傷，需住院手術”。同年6月2日，于全麻下有B醫院的醫生（主刀醫生）和A醫院的醫生（助手）在A醫院對患者進行了左股神經探查術+松解術。手術記錄記載：未見股神經受疤痕包裹、卡壓，股神經完整，局部疤痕切開、完全松解股神經。但在該次手術的手術記錄中僅有A醫院的醫生記錄，并沒有B醫院主刀醫生的簽名，A醫院的醫生就是患者做首次二尖瓣人工瓣膜置換術的手術醫生。6月26日、9月21日，患者在B醫院復查肌電圖，報告均顯示左股神經功能目前尚無明顯恢復的征象。
2010年11月，患者將A醫院起訴至人民法院，經法院委托某區醫學會進行醫療事故技術鑒定，患者對手術記錄提出異議，但法院認為這是醫學專門性問題，應有醫學會專家做評判。經兩級醫療事故技術鑒定本案均不構成醫療事故，但醫療事故技術鑒定書在分析意見中也提到：醫方在股神經探查術后記錄無主刀醫師簽字，在今后工作中應當加以改正。
【分析】在本案中患者所受到的損害無疑是其左股神經受損的結果，患者在第一次手術后即出現左下肢功能障礙，為明確其股神經是否受到損害而進行第二次手術，并有以神經外科著稱的B醫院醫生為主刀醫生，A醫院的醫生為助手，術前談話記錄中提到如患者股神經缺損嚴重，需進行神經移植；但在第二次手術的手術記錄單上僅由A醫院的醫生記錄并簽名，唯獨沒有B 醫院主刀醫生的簽名。根據衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》第23條第13款關于手術記錄的規定：“手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應當有手術者簽名?！弊C據的合法性要求證據的形式以及證據的收集和運用必須符合法律的規定。證據不具有合法性，則被認為不符合證據能力要求而喪失證據資格。證據合法性一般從兩個方面進行審查：一是形式合法性審查，即審查證據的形式是否合法，包括證據類型合法性、書面合法性、簽章合法性等；二是程序合法性審查，即審查證據的收集程序是否合法。因此，在本案中該份不是手術者書寫也沒有手術者簽名的手術記錄單，是不符合衛生部《病歷書寫基本規范》關于手術記錄的規定的，從證據的合法性來判斷顯然是不合法的，也無法判定其手術記錄中所描述的“股神經完整”的事實；而在進行醫療事故技術鑒定時依據這樣一份手術記錄記載的情形進行鑒定，其鑒定結論明顯也是依據不足的。法院在審理時也注意到手術記錄不規范之處，但也沒有推翻醫療事故鑒定結論，當然，法院在最后裁判時作出了由A醫院進行了一定金額的賠償。
二、缺失搶救記錄的病歷能否作為鑒定材料
患者為男性，78歲，某年9月28日因胸悶、心悸入住L醫院，入院診斷為“冠心病、高血壓病”，入院檢查神清、精神可、血壓維持在135/55mmHg。10月2日轉心內科，10月9日轉胸外科。同年10月15日上午10時，患者在全麻下行“不停跳冠脈搭橋術”，10月15日下午1：30左右患者被送到重癥監護室。醫生在術后即告知家屬，手術非常成功，家屬不必呆在醫院可以回家去。家屬下午2：40左右離開醫院，下午4：00家屬接到醫院電話并馬上趕到醫院，院方卻告知家屬患者術后出現心率、血壓下降，經搶救無效死亡，院方解釋死亡原因是“魚精蛋白過敏之死”。為明確患者死亡的原因，在患者家屬的強烈要求下，由某醫學院對患者進行了尸體解剖，尸檢結果顯示：1、冠脈搭橋術后；2、右心室前壁近室間隔心肌細胞灶性壞死、心肌脂肪浸潤伴心臟破裂（條形破裂口長0.3cm）；3、左心室側壁透壁性心肌梗死；4、心包積血（血塊量200ml）、胸腔積液和積血（量450ml）等，最終因循環衰竭而死亡。
在尸檢報告出來后，醫方解釋患者心臟破裂是在實施開胸探查時按摩心臟造成的。隨后患方查閱到醫方的病程記錄，在患者10月15日術后出現心率、血壓下降的情況下，醫方實施了開胸探查和心臟按壓等搶救緊急措施，術后病史記錄：剖胸探查未見心包填塞等。但非常遺憾的是：開胸探查作為一項手術項目，醫方既沒有事先或事后告知家屬，也沒有任何手術記錄或是觀察記錄，無法明確這行為是何人所為？實施搶救行為，也沒有搶救記錄等病史資料來說明。即使如醫方所說的那樣：由于心臟按壓的原因使心臟破裂，那么醫方當時即可發現心臟因為破裂而大量出血的現象，但在查遍醫方所有的病歷資料中，都沒有關于心臟破裂的記錄。患者家屬認為即使是心臟按壓破裂也是一個重大失誤，而將這一后果隱瞞更是重大過錯。
【分析】公正客觀的鑒定必定要依據相應的事實依據，特別是患者就醫時的完整病史資料。在這次醫療糾紛發生后，無論是醫方復印給患方的病史復印件，還是法庭質證時查閱患者的住院病史，均沒有發現患者的搶救記錄以及剖胸探查記錄?！渡虾Ｊ嗅t療機構管理辦法》第37條(即施行特殊治療的前置條件)規定：醫療機構施行手術、特殊檢查、輸血或者特殊治療時，應當征得病人同意，并取得病人家屬或者關系人同意并簽字；無法取得病人意見或因實施保護性醫療措施不宜向病人說明情況的，應當取得病人或關系人同意并簽字。衛生部、國家中醫藥管理局《病歷書寫基本規范（試行）》第9條規定：因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明；第23條規定：“手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成……”但非常遺憾的是，在患者塔橋術后再行剖胸探查術這一重大的手術搶救行為，居然沒有任何手術記錄、觀察記錄，沒有患者本人及其家屬的簽字，沒法想象當時醫方是如何進行搶救的？在首次鑒定中，醫學專家認為醫方的醫療文書記錄不完整，有待改進；在再次鑒定時，鑒定分析意見認為“根據送鑒資料，手術操作無違規之處?！逼鋵?，送鑒材料本身就不完整，這就需要在鑒定前明確。在缺失鑒定所必須的鑒定材料時，法官必須把因為案件事實真偽不明而致的敗訴風險明確告知由哪方來承擔，根據證據舉證分配原則來判定誰來承擔舉證不能的后果。而鑒定機構在進行鑒定時，如果認為缺失案件鑒定不可缺少的資料時，不要輕易進入鑒定階段，是否可以先中止鑒定，并建議法院要求雙方補充材料，這也是竭盡當事人證明資源原則的體現。
三、醫患雙方鑒定前經多次質證后疑難案件達成調解
患者為男性，56歲，某年4月6日，因肛內癢一天至Y 醫院肛腸科門診就醫，門診記載“肛癢一天”，診斷為肛裂并決定“手術”。同年5月1日，患者再次至Y醫院就診，開了痔疾洗液6瓶，并開具了住院單。5月15日上午，患者入住Y醫院施行肛裂手術,住院病史記載：患者主訴反復肛門癢2年、大便時肛門不適等，該記錄明顯與患者的實際情況相違背，也和患者的首次門診記載不符。同日上午，患者在肛門神經阻滯麻醉下做了6點位“肛門括約肌切開術”，5月18日患者出院。出院后患者肛癢疼痛癥狀并沒有減輕，并于5月19日在醫院門診換藥時發現肛門1點處殘腔。之后，醫院對患者做了神經阻滯下的切開術，術中引流膿血，并繼續進行門診輸液治療。6月2日，醫院又對患者做了神經阻滯麻醉下的術創修剪術；6月11日，患者感到傷口疼痛至Y 醫院門診就診，醫院仍對其做了擴創術；6月19日上午9∶00左右，醫院再次對患者做了神經阻滯麻醉下的術創修剪術，并繼續輸液治療；晚上6∶00多，患者因肛門大出血至Y 醫院急診，隨即又入院治療。入院時檢查發現因上午肛裂術后大出血，當晚9∶00左右做了止血結扎術；6月22日，醫院對患者繼續做了掛線引流術并換藥；6月30日，院方對患者遲遲不予以拆線，而且以預付醫藥費已經用完為由停止對其所有的治療行為?；颊邿o奈之下在家屬的陪同下，于同年7月6日至外院就診，門診檢查發現肛門6點到9點處有4×5厘米大小創面，7點處見肛瘺掛線，診斷為肛周膿腫術后低位肛瘺，并考慮掛線兩周予以拆線。7月11日，患者從Y醫院出院，但出院小結直到8月7日才拿到?；颊叱鲈汉笾镣庠簷z查，檢查結果為肛門松弛、肛門口瘢痕明顯、質硬、提肌力不明顯等病癥，經直腸腔內超聲檢查發現：肛管前壁，相當于胸膝位5點到8點處內括約肌可見中斷，另于胸膝位6點到8點外括約肌淺部上段可見中斷，中斷上下徑約1.1厘米。
之后，患者同Y醫院多次協商未果，情緒非常激動，于同年年底向人民法院提起民事訴訟要求醫院賠償。經法院訴前質證，患方發現醫方提供的住院病史有多處與事實不符，但法院認為病史是有被告醫院提供并由其完成，其真實性是不用質疑的，至于病史記錄是否規范則可由醫學會鑒定專家進行評判，隨即委托某區醫學會進行首次鑒定。患方在醫療事故技術鑒定陳述書中列舉了多處醫方病史不真實的地方，醫學會工作人員看到患方的陳述書后認為：鑒定只接受雙方無爭議的病史資料作為鑒定材料，因此將案件退回法院并要求法院對病史進行重新認定。受理該案件的法院正式立案并前后兩次組織雙方質證并補充材料，認定醫方在患者入院時認為的“患者反復肛癢兩年”證據不足等，并要求醫學會恢復醫療事故技術鑒定。在此情況下，法院也不失時機地做調解工作，該起看似激烈的醫患糾紛最終以調解結案。
【分析】患者因肛癢去Y醫院就診，接診醫生未進行有效的檢查就診斷為“肛裂”并要求手術治療。據相關文獻報道：臨床上診斷肛裂的依據為周期性疼痛、出血、便秘等病史，肛門檢查時發現有肛裂“三聯征”（即肥大乳頭、肛裂口、前哨痔）。在本案中，患者首次就醫時上述癥狀均沒有，也沒有醫方的病史記錄和查體記錄，特別是關于肛門、直腸的檢查記錄，沒有進行必要的診斷和鑒別診斷，很可能造成誤診或是漏診，也就導致今后一系列的診療錯誤，給患者帶來極大的痛苦。即使肛裂診斷明確，在治療上也有保守治療和手術治療，對于急性或初發的肛裂可用坐浴和潤便的方法治療，慢性肛裂可用坐浴、潤便加以擴肛的非手術治療方法，對于經久不愈者經保守治療無效且癥狀較重者，方可采用手術治療。
因此，經過鑒定前的質證，法院認為患者某年4月6日首次就診時，醫方的首次診斷依據不足，據此也可認定醫方實施的手術行為依據不足。而隨后5月15日進行的“肛門括約肌切開術”時，未進行相應的探查，無法說明5月19日在門診換藥時發現肛門1點處殘腔，到底是遺漏還是手術引起的。在本案中由于鑒定機構認為其只對醫學技術性問題進行鑒定，對醫療行為是否進行或是實施，則應有雙方根據舉證責任的分配有法院來認定。因此，在該起案件中，無論是該案件的審理人員還是鑒定機構對案件的把握，都是值得推廣的。
近年來醫患糾紛日益上升，成了社會普遍關注的熱點問題。在一些地方，由于醫患糾紛未能妥善處理，導致患者或家屬采取一些極端的維權方式，甚至打砸醫院傷害醫生。因此，處理好醫患關系，成了立法、司法、執法、守法等各個法律實踐環節中的重大疑難問題。由于時間的一維性，已經發生的案件事實上是不可能重現的，且從事案件審理的法官也沒有親身經歷案件發生的始末。因此，在訴訟中法院就要借助于證據的證明力使得已經發生的案件事實重現，從而完成對案件事實的認定，并以此為基礎作出判決。在醫療損害案件中，病史資料顯得尤為重要，衛生部也頒布了新的《病歷書寫基本規范》，已從2010年3月1日起施行，這對醫療機構的病歷記載提出了更嚴格的要求。醫患糾紛中的雙方當事人，包括其代理人，都應當重視案件證據的認定，正確區分是涉及法律專門性問題還是醫學技術問題。法律專門性問題由法庭來認定，而醫學技術問題則交由醫學專家來鑒定，做到“勝訴者當然勝訴”。●
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