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如今提到醫患關系，已經沒人會用褒義詞來形容了，似乎醫患之間的“水火不容”和“敵對”已經成為了一種“常態”或是“理所當然”的事了。醫生與患者之間不再有信任，醫生面對患者時，可能考慮得更多的是如何提防患者找自己的麻煩，而不是如何盡力醫治。如此一來，治療效果自然不容樂觀，糾紛發生率自然居高不下。而患者面對醫生時，也是一臉不信任，治療效果稍有不滿意，則就大肆遷怒于醫生，過激行為，甚至極端事件時有發生，結果不僅可能耽誤了自己的病情，更嚴重擾亂了正常醫療秩序。據相關報道稱，65%以上的醫患糾紛是因為醫療機構的告知問題引發的。隨著我國法制建設的推進，法律對患方權益的保護在不斷加強，其中患方的醫療知情權和選擇權已成為法定權利，與之相對應醫方的告知義務則成為了法定義務。
2010年我國《侵權責任法》第55條就明確規定了醫療機構負有告知義務，即“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任”。雖然早在《侵權責任法》施行前，我國就曾出臺多部法律法規明確醫療機構負有告知義務，如1994年國務院的《醫療機構管理條例》、1994年衛生部的《醫療機構管理條例實施細則》、1994年全國人大常委會的《中華人民共和國母嬰保健法》、1998年的全國人大常委會的《中華人民共和國執業醫師法》、2000年衛生部的《臨床輸血技術規范》、2002年國務院的《醫療事故處理條例》、2006年衛生部的《人體器官移植技術臨床應用管理暫行規定》等等。但《侵權責任法》是目前唯一明確醫療機構違反告知義務，需要承擔民事賠償責任的法律規范。這為患者行使知情同意權提供了法律依據，是對患者權益保護的一大進步。然而，在目前的司法實踐中，對于醫療機構違反告知義務，卻無明確的賠償標準。究其原因是《侵權責任法》第55條雖然明確了醫療機構違反告知義務需要承擔賠償責任，但卻未明確具體承擔哪些賠償責任，使得法院判案時無所適從。筆者通過北大法寶數據庫搜索上海法院涉及侵犯知情同意權的案件，結果顯示截至2012年6月8日共16例。現結合筆者親自代理的1件案例總共17例，鑒于案例1和案例2案情相似，但判決卻大相徑庭，較有代表性，因此，筆者首先選取案例1和案例2做如下詳細介紹：
案例一：患者因“干咳1年，活動后氣促7月”，于2003年7月21日被肺科醫院收入病房。入院診斷為間質性肺疾病，肺部繼發感染。2003年8月4日肺科醫院建議患者接受激素治療，并書面告知了激素治療可能產生的副作用，即“消化道出血、糖尿病、骨質疏松等激素副作用”，當時肺科醫院明確保證這些副作用影響不大，本著對肺科醫院的信任和對康復的渴望，患者簽字同意接受激素治療，并于2003年8月7日開始接受激素治療。患者于2003年7月21日至2005年3月28日期間，因“間質性肺炎”共在肺科醫院處住院三次，期間主要治療方法為激素治療。在住院后期患者有時感到兩側髖關節處活動不適，出院后，長期病假在家，兩側髖關節處疼痛日益加劇，活動受限。患者于2005年9月28日至瑞金醫院就醫，經MR影像診斷為雙側股骨頭無菌性壞死。患者經瑞金醫院醫生告知后方知，之前大量的激素治療可以引起股骨頭壞死。為此，患者多次與肺科醫院交涉要求明確責任，采取補救措施，在與肺科醫院協商無果后，患者向楊浦區衛生局提出申請，要求解決糾紛。2006年6月7日，上海市楊浦區醫學會出具的醫療事故技術鑒定書，認為肺科醫院診斷、治療均符合診療常規，且股骨頭無菌性壞死系激素副作用引起，但已事先告知患者激素應用可能發生的副作用。患者不服，遂向市醫學會申請再次鑒定，但令人費解的是市醫學會支持了區醫學會的鑒定結論。嗣后，在患者的強烈要求下，肺科醫院向患者提供了2003年8月4日載有告知內容和患者簽名的病史復印件。經查驗后發現，該告知書上有明顯的添加痕跡，即肺科醫院在患者簽字后，擅自將“股骨頭壞死”等內容添加到告知書上，且未將添加之事告知患者。患者遂委托本律師向上海市楊浦區法院提起訴訟。庭審中，肺科醫院雖承認添加之事，但抗辯稱系在患者簽字前所添加，故履行了告知，且市、區兩級醫學會均認定肺科醫院無責，故不同意患者訴請。經鑒定患者完全喪失勞動能力，必須進行雙側人工髖關節置換。筆者作為患者代理人提出肺科醫院沒有證據證明添加發生在患者簽字之前，所以應認定肺科醫院沒有履行告知義務。為此，筆者就相關問題形成書面質詢書，并委托法院轉呈市醫學會進行答辯。市醫學會收到質詢書后一年才做出答復，稱肺科醫院存在告知瑕疵，但辯稱當時間質性肺疾病會危及生命，所以肺科醫院出于救死扶傷的目的進行激素治療并無不當。楊浦法院最終認為肺科醫院未履行告知義務，存在醫療過錯，應承擔損害賠償責任，但同時又認為肺科醫院予患者的治療方案是正確的，也基本盡到了采取合理、正確的醫療措施的職責，故減輕了肺科醫院的責任，判令肺科醫院僅承擔20%的責任。患者不服，提起上訴。上海市第二中級人民法院維持原判，駁回上訴。
案例二：1999年6月21日，患者至上海醫科大學附屬眼耳鼻喉科醫院就診，診斷結論為：左眼復發性結膜囊腫（術后復發），需手術摘除。患者于同月24日至武警醫院施行左眼脂肪瘤摘除術。1999年7月2日，患者出院。術后患者感到左眼上瞼下垂，不能睜眼，遂又于同年10月19日再次至武警醫院就診，被收治入院，并于同月22日施行左眼上瞼下垂矯正術。術后，患者左眼能微睜，但仍受限。同月26日，患者出院。隨后，其至上海醫科大學附屬華山醫院就診，被告知其左上瞼下垂系提上瞼肌損傷所致。患者遂以武警醫院在治療過程中有過錯為由，向長寧區醫療事故鑒定委員會申請進行醫療事故鑒定，該委員會于2000年8月28日出具鑒定書，內容為：1、武警醫院的診斷和治療原則無不當；2、病員目前左眼上瞼下垂屬術后并發癥。鑒定結論為：本醫療事件不屬于醫療事故范疇。長寧區人民法院認為：在醫療糾紛中，損害事實、因果關系、行為人具有過錯及不當行為系醫療單位承擔侵權損害賠償責任的四個必備條件，缺一不可。但根據鑒定部門出具的鑒定結論不能證明武警醫院在手術過程中具有過錯，故患者要求武警醫院承擔賠償責任的要求難以支持，駁回患者的全部訴請，準許武警醫院自愿補償患者人民幣30000元。患者不服，提起上訴。經審理，上海市第一中級人民法院認為另查明，武警醫院在為患者施行左眼脂肪瘤摘除術前，未明確將術后可能產生提上瞼肌斷裂的并發癥告知患者。經鑒定，患者構成九級傷殘。一中院認為由于武警醫院未完全向患者明示術后風險，致使患者喪失選擇手術與否的機會，并造成嚴重后果，所以武警醫院應當就此承擔民事侵權責任。但由于患者目前損害狀態系多種因素造成，包括自身病因導致手術、手術并發癥以及患者客觀上選擇手術，而選擇手術與否和目前遭受損害之間事實上存在一定的或然性，故綜合種種因素，判令武警醫院承擔損失后果80%的賠償責任。
上述兩個案例案情大致相同，都是醫院在實施治療前未告知患者治療可能產生并發癥，結果并發癥實際發生，最終造成患者殘疾。但同在上海一個城市里兩家同級別的中級人民法院所做的判決卻大相徑庭，二中院判定醫院承擔20%責任，而一中院卻判定醫院承擔80%責任，顯然這屬于典型的“同案不同判”。
其他15例判決不再贅述，經總結這17例中，4例認為侵犯知情同意權應承擔財產和非財產性賠償，1例認為應承擔非財產性賠償，1例認為應承擔財產性賠償，3例認為無需承擔賠償，8例沒有明確賠償性質。由此可見，目前上海各區、各級法院對于侵犯知情同意權是否需要承擔賠償責任和承擔何種賠償責任，均沒有達成統一意見。經了解，一些沒有明確賠償性質，法院“酌情”判決賠償的案件，也是原、被告雙方協商的結果。筆者認為這些案例已足以說明了目前該類型案件的審理亂象。為此，筆者建議對通過立法，進一步明確醫療機構違反告知義務的具體賠償責任問題。
筆者認為醫療機構違反告知義務所侵犯的客體是患者知情同意權，由此產生的賠償責任應包括財產性賠償和非財產性賠償。財產性賠償主要包括因侵權而產生的直接經濟損失，即醫療費、誤工費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、死亡賠償金等（具體標準參照最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》）。非財產性賠償指因侵權損害患者自決權而產生的精神損害撫慰金（具體標準參照各地高院規定）。《侵權責任法》第55條規定了醫療機構需要告知患者的四項內容即病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案。筆者以這四項為例嘗試設定相關賠償責任：
一是醫療機構未告知病情的賠償責任：
1、醫療機構未如實告知病情，如患者因此選擇了錯誤的治療措施，必然對患者造成肉體和精神上損害，醫療機構應當承擔財產性和非財產性賠償。
2、醫療機構未如實告知病情，如患者選擇了正確治療措施，無論治療成功與否，均侵犯的是患者的自決權，醫療機構應當承擔非財產性賠償。
二是醫療機構未告知醫療措施的賠償責任：
1、醫療機構未告知醫療措施，所以該醫療行為不具合法性，即便治療成功，醫療機構也無權依據一個非法行為獲得利益，即由此產生的醫療費應由醫療機構承擔，同時因為侵犯了患者的自決權，醫院還應當承擔非財產性賠償。
2、醫療機構未告知醫療措施，所以醫療行為不具合法性，如治療失敗，必然對患者造成肉體和精神上損害，醫療機構應當承擔財產性和非財產性賠償。
三是醫療機構未告知醫療風險的賠償責任：
醫療風險主要是指治療可能產生的并發癥、副作用等，醫療風險并非必然發生，有不確定性，但其是可預見的，通過患者的配合，一定程度上也是可預防、可控的。所以，醫療風險的是否發生不僅有醫療機構治療水平的問題，更取決于患者是否對醫療風險是否有足夠的認知，是否積極配合醫療機構做好預防措施。所以，如果醫療機構沒有告知患者醫療風險，那么患者就不可能預見該風險，也不可能防范該風險，這樣必然增加了該風險發生的可能性，進而成為現實傷害。
1、醫療機構未告知醫療風險，一旦該風險實際發生，無論治療措施本身是否正確，醫療機構都應當承擔財產性和非財產性賠償。
2、醫療機構未告知醫療風險，該風險未實際發生，無論治療措施本身是否正確，醫療機構都應當承擔非財產性賠償。
四是醫療機構未告知替代醫療方案的賠償責任：
現實中，正式方案和替代方案主要在效果、風險、費用這三方面存在差異。每個患者對于醫療效果的需求、對于風險和費用的承受能力都不同。
1、醫療機構未告知替代方案，如果替代方案在效果、風險、費用上均優于正式方案的，無論治療是否成功，醫療機構都應當承擔財產性和非財產性賠償。
2、醫療機構未告知替代方案，如果替代方案在效果、風險、費用上均劣于正式方案的，無論治療是否成功，醫療機構因侵犯了患者的自決權應當承擔非財產性賠償。
3、醫療機構未告知替代方案，如果替代方案在效果、風險、費用上與正式方案相比各有高低，那么就應根據患者的實際情況，評估患者原本對于效果、風險、費用的取向。如果評估結論認為選用正式方案符合患者實際需求的，那么醫療機構應當承擔非財產性賠償；如果評估結論認為選用正式方案不符合患者實際需求的，那么醫療機構應當承擔財產性和非財產性賠償。
隨著患者自主意識的覺醒和法律意識的提高，患者知情同意權與醫方的告知義務已成為醫療糾紛中的主要矛盾。醫療行為本身具有侵害性，其合法性的前提是取得患者的同意，而要取得患者同意，醫方就必須切實履行告知義務，使患者充分理解并同意接受醫療行為。可以說醫方履行告知義務是一切醫療行為合法性的基礎。告知義務是醫方的最最基本和最最重要的法定義務。因此，目前法律對該義務的規范顯然是不足的。為此，筆者建議對醫方告知義務開展深入探討，進行明確具體賠償責任問題。●
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